Der Gesetzgeber hat in § 52 SGB V gesetzliche Vorgaben aufgestellt, in welchen Fällen es zu Leistungsbeschränkungen bei Selbstverschulden kommen kann. Nach dem Gesetzeswortlaut kann die Krankenkasse Versicherte in angemessener Höhe an den Kosten einer Leistung beteiligen, wenn sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen haben. Entsprechend gilt dieses, wenn die Ursache einer Erkrankung eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing ist.
Dies bedeutet aber nicht, dass eine Krankenkasse die Versorgung einfach ablehnen kann. Vielmehr muss sie zunächst mit allen notwendigen Leistungen des GKV-Leistungskatalogs in Vorleistung treten. Eine angemessene finanzielle Beteiligung des Versicherten wegen seiner „schuldhaften Handlung” erfolgt erst dann, wenn die Krankenkasse ihre Kosten wegen der „verursachten“ Krankenbehandlung ermittelt hat.
Wenn tatsächlich zwischen einer Krankheit und einem schuldhaften Verhalten ein Kausalzusammenhang bestehen sollte, kann eine Kostenbeteiligung in Betracht kommen. Dazu muss die Krankenkasse ihr Ermessen unter Berücksichtigung aller maßgeblichen Faktoren sachgerecht ausüben.
Eine Leistungsverweigerung oder vollständige Rückforderung mit der Behauptung, dass ein schuldhaftes Verhalten vorliegt, reicht dafür nicht aus. Ablehnungen mit der Begründung eines Selbstverschuldens sollten daher sorgfältig überprüft und nicht einfach akzeptiert werden.
